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合同编号：
甲方（消费者）：【 】，性别：【 】，民族：【 】，出生日期：【 】，公民身份号码：【 】
联系地址：【 】
联系电话：【 】
微信号：【 】
甲方监护人（如需）：【 】，性别：【 】，民族：【 】，出生日期：【 】，公民身份号码：【 】，与甲方关系：【 】
联系地址：【 】
联系电话：【 】
微信号：【 】
乙方：
统一社会信用代码：
法定代表人：
联系地址：
联系电话：
根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国消费者权益保护法》《医疗机构管理条例》《医疗美容服务管理办法》等有关法律法规的规定，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚信原则，经协商一致，就医疗美容服务事宜签订本合同：
第一条 服务项目及效果
1.医疗美容服务项目：【 】医疗美容项目的服务，共计【 】个项目（具体服务项目清单详见附件）。双方在此确认，前述条款中列举的医疗美容服务项目已包含经双方协商一致并最终确定的所有项目。
2.医疗美容服务实施时间：【 】年【 】月【 】日，若因甲方原因要求延期实施的，应提前【 】日以书面形式告知乙方，经乙方确认并同意后，由双方另行确定医疗美容服务实施时间。
3.双方约定的服务效果：改善【 】。甲方认可并接受：虽然乙方的医务人员尽最大努力精益求精地设计和手术，但由于甲方自身的个体差异和心理状态不同，审美观不同和现代医学水平所限，手术效果不一定尽如人意，仍可能出现效果不理想或相关并发症的情况。
第二条 服务费用及支付方式
1.服务费用：
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项目名称 |
原价 |
折后价 |
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服务费总计：原价总计人民币【 】元（大写：【 】元整）；折后价人民币【 】元（大写：【 】元整）。 |
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2.甲方按照折后价向乙方支付服务费用，但若甲方提前解除本合同的，其实际应支付给乙方的服务费按照其已经接受的服务所对应的原价计算。
3.除双方书面确认的费用外，乙方不再就本次服务收取其他费用。服务过程中如临时增加费用，应当经甲方同意。但乙方在突发状况下为维护甲方生命健康重大权益、根据诊疗规范采取合理诊疗措施而发生的费用，甲方应当承担。
4.付款方式：甲乙双方协商一致确认选择下列第【 】种方式付款：
（1）一次性付款：甲方于本合同签订的当日内向乙方一次性付清全部服务费用。
（2）分期付款：甲方于本合同签订的当日内向乙方支付【 】%的服务费，即人民币【 】元（大写：【 】元整）；于医疗美容服务实施前向乙方支付【 】%的服务费，即人民币【 】元（大写：【 】元整）；于医疗美容服务实施完成后【 】日内向乙方支付剩余服务费，即人民币【 】元（大写：【 】元整）。
（3）其他付款方式：【 】。
5.乙方指定收款账户信息：
账户名称：
开户行：
账号：
甲方应当按照上述账号向乙方支付服务费。未经乙方书面许可，甲方不得将服务费支付至其他任何账号，否则因此导致的损失由甲方自行承担。
第三条 单方解除权
1.鉴于医疗美容服务的创伤性、侵入性特征，且具有一定风险，本合同签订之日起【 】日内为冷静期。
2.在冷静期内，甲方有权要求无责任解除合同，乙方应当自甲方提出解除合同之日起【 】日内退还已收取的全部费用。
3.在冷静期内，甲方实际接受服务或者未提出解除合同的，视为放弃无责任解除权。
4.甲方放弃冷静期内的无责任解除权后，在服务项目完成前仍有权随时要求解除合同，但甲方应当按照其已经接受服务的原价向乙方支付服务费。若甲方已经实际支付的服务费超过其按照前述约定应当向乙方支付的服务费的，乙方应当在甲方提出解除合同之日起【 】日内向甲方返还剩余部分；若甲方已经实际支付的服务费低于其按照前述约定应当向乙方支付的服务费的，甲方应当在甲方提出解除合同之日起【 】日内向乙方补足差额部分。
第四条 甲方权利义务
1.甲方有权要求乙方出示《医疗机构执业许可证》、医师执业资格证书。
2.甲方有权要求乙方如实告知医疗美容服务项目有关情况。
3.甲方有权根据自身情况及乙方告知的内容，自主决定是否接受以及接受何种医疗美容项目。
4.甲方应当按照乙方要求，如实告知乙方与服务项目有关的既往史、个人医疗美容史、身体状况等情况。
5.甲方应当遵照医嘱配合完成服务项目。
6.甲方有权要求查阅、复制病历资料。
7.甲方应当按照约定向乙方及时足额支付服务费用。
8.甲方应当依法理性维权，不得有干扰医疗秩序、妨碍医务人员工作生活、侵害医务人员合法权益等行为。
9.甲方应对在本合同签订和履行过程中知悉的乙方的商业秘密承担保密义务。
第五条 乙方权利义务
1.乙方对甲方提出的不合理或者超出乙方服务能力的要求有权拒绝提供服务。
2.乙方承诺自身及医师、护理人员具备开展约定服务项目所需资质许可、从业资格等条件。
3.乙方在服务过程中应当严格遵守《医疗美容服务管理办法》等医疗卫生服务法律法规及相关诊疗规范的要求，确保所使用的药品和医疗器械已经政府主管部门批准、注册或备案。
4.乙方应当实行主诊医师负责制， 由主诊医师负责或在其指导下实施服务项目；未经甲方同意，不得调整主诊医师、诊疗方案，但紧急情况下为维护甲方重大生命健康权益的除外。
5.乙方应当在实施服务前向甲方书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项以及替代医疗方案等内容。
6.乙方应当按规范填写并妥善保管病历资料，应甲方要求及时提供查阅、复制服务，不得篡改、伪造、隐匿、毁损病历资料。
7.乙方应当根据诊疗规范为甲方提供诊疗后相关咨询和服务。
8.乙方应当依法保障甲方的生命权、健康权、身体权、隐私权、名誉权、肖像权等权利，依法保护甲方个人信息。
第六条 违约责任
1.甲方未履行如实告知、配合协助等义务导致的不利后果（包括但不限于误导医师做出错误诊断、影响术后恢复等），由甲方自行承担，与乙方无关，乙方不承担责任。
2.甲方违反保密义务的，除应赔偿由此给乙方造成的一切损失外，乙方还有权单方解除本合同，并要求甲方支付人民币【 】元（大写：【 】元整）的违约金。
3.甲方逾期向乙方支付服务费用的，每逾期一日按照应付金额的【 】%向乙方支付违约金，逾期超过【 】日的，除应向乙方支付违约金外，乙方还有权单方解除本合同并要求甲方赔偿由此给乙方造成的损失。
4.任何一方有其他违约行为的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等责任；另一方应当采取适当措施防止损失的扩大。
5.任何一方因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。
6.本合同所称“损失”，包括但不限于实际经济损失、预期可得利益损失，因涉诉、涉仲裁而产生的诉讼费、保全费、公告费、律师费、交通食宿费、调查取证费等。
第七条 通知和送达
各方确认本合同首页所列联系地址、联系邮箱、联系电话等联系方式系有关通知、文件以及仲裁、法院司法文书送达（包括电子送达）的确认地址。以邮政EMS特快专递方式发送的，快递发出后第三天即视为送达（即便出现拒收、查无此人、送达地址不准确等情形）；以电子邮件发送的，邮件发送后即视为送达；以短信方式发送的，短信发送后即视为送达。一方变更联系方式的，应自变更之日起三日内，以书面形式通知其他方；否则，本合同首页的联系方式均一直有效，对双方具有拘束力，因送达而产生的不利法律后果由未通知方承担。
第八条 法律适用及争议解决
1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2.双方在履行合同中发生的争议应友好协商解决，如协商不成，任何一方可以向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
3.在争议的处理过程中，除正在进行诉讼的部分外，合同的其他部分将继续执行，双方仍应当本着善意的原则按照本合同的约定继续履行各自义务。
第九条 其他
1.各方确认，本合同所有条款均由各方充分协商后达成，不存在由一方单方制作或者提供的格式条款；且各方对各条款的内容意思理解一致并自愿签署，不存在任何欺诈、胁迫、重大误解、显失公平等可能导致条款无效、被撤销的情形。
2.本合同未尽事宜，由甲乙双方另行协商并签订补充合同，补充合同与本合同约定不一致的，以补充合同为准。
3.本合同附件、补充协议（若有）为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。
4.本合同一式贰份，甲、乙双方各执壹份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。
5.双方理解并同意任何一方不行使或延误行使本合同项下的任何权利、权力或特权不应视为是对上述权利、权力或特权的放弃，且对于上述权利、权力或特权的单独或部分行使亦不排除对其以外或深入的行使或行使任何其他权利、权力或特权。
6.附件：
（1）医疗美容项目服务清单；
（2）甲方身份证复印件。
（以下无正文）
甲方（签字捺印）： 乙方（盖章）：
甲方监护人（签字捺印）：
日期： 日期：
附件一
医疗美容项目服务清单
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项目 编号 |
所属 科别 |
 4215
3013
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