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项目

编号

所属

科别

项目名称

科目级别

单位

单价（元）

数量

项目费用（元）

医师姓名：

医师国籍：

医师执业证号：

其他：

（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白及假体等填充材料及其他高净值药械产品信息）

品牌及产品名称：

规格型号：

厂商名称：

项目

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项目名称

科目级别

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单价（元）

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项目费用（元）

医师姓名：

医师国籍：

医师执业证号：

其他：

（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白及假体等填充材料及其他高净值药械产品信息）

品牌及产品名称：

规格型号：

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上述项目总费用：人民币【    】元（大写：【    】元整）。该项目总费用中包含【           】费用，不包含【           】费用。