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申请人：（姓名） ，性别：______，年龄：______，民族：______，身份证号码：_______________________，联系电话：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。
被申请人： （单位名称） ，单位类型：_______________，法定代表人：_______________，联系电话：_______________，单位住所：_______________________。
风险提示：
劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
请求事项：
1、请求支付工资共计人民币_______________元整；
2、请求支付经济补偿金共计人民币_______________元整；
事实与理由：本人于________年____月____日进入被申请人________处工作，_________职务，双方约定每_________月工资如何，________年____月____日签订劳动合同，并且于________年____月____日缴纳社会保险。________年____月____日因__________被单位辞职，现还有________元工资为发放，多次向__________单位索要未果。
计算方式如下：
（1）要求___________单位支付_____月、_____月、_____月的未发放工资：___________元；
计算方式：按每月基本工资________元计算，用人单位仍需支付________元（基本工资）X_____（月个数）=________元（未返还工资）；
法律依据：《劳动法》第五十条 工资应当以货币形式按月支付给劳动者本人。不得克扣或者无故拖欠劳动者的工资。
（2）要求___________单位支付经济补偿金：___________元：
计算方式：本人从________年____月____日入职，________年____月____日离职，一共工作了_____个月，__________单位应当依照法律规定支付经济补偿金___________元。
法律依据：《劳动合同法》第四十七条 经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。
此致
______________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________
________年____月____日
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