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苏州工业园区人民法院

民事判决书

（2014）园商初字第02717号

原告高某某。

委托代理人朱爱军，江苏紫石律师事务所律师。

被告某某保险股份有限公司苏州中心支公司，住所地苏州市东环路**号*幢开元大厦*楼。

负责人宋某某。

委托代理人陈某某。

委托代理人周某某。

原告高某某诉被告某某保险股份有限公司苏州中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年10月27日受理后，依法适用简易程序审理，案件审理过程中，本案依法转为普通程序组成合议庭继续审理。本案于2014年11月19日、2015年4月15日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人朱爱军，被告的委托代理人陈某某（参加第一次庭审）、周某某（参加第二次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，原告为苏州宇杰通信工程有限公司员工，该公司于2012年6月25日，为原告在被告处投保团体意外伤害保险一份，保险期限为2012年2月18日零时起至2013年2月17日二十四时止。2013年2月1日17时58分左右，原告在吴中区木渎镇兴郭路金枫美地门口的窖井内施工时发生交通事故受伤。原告诉至法院，请求：1、判令被告赔偿原告团体人身意外伤害保险金50000元；2、判令被告赔偿原告意外伤害住院补贴保险金9100元；3、判令被告赔偿原告团体意外伤害医疗保险金50000元；4、判令被告承担本案的诉讼费用。

被告辩称，对诉请第二、第三项没有异议；对第一项有异议，理由是根据某某保险股份有限公司某某团体意外伤害保险条款第二页第（二）项第2条及附表一的约定，本案原告所受的是九级、十级伤残，不应赔偿伤害保险金。

经审理查明，案外人苏州宇杰通信工程有限公司于2012年向某某保险股份有限公司苏州中心支公司投保了团体意外伤害保险，原告高某某系被保险人及受益人之一，团体人身意外伤害保险每人保额为50万元，保险期间自2012年2月18日零时起至2013年2月17日。

2013年2月1日17时58分许，案外人周金鑫驾驶苏E×××××车辆在苏州木渎镇兴郭路金枫美地门口与正在施工的高某某相撞，高某某受伤。苏州大学司法鉴定中心对高某某伤情进行鉴定，鉴定意见为：1、高某某此次交通事故致其骨盆骨折严重畸形愈合的伤残等级评为九级；致其胸部多发肋骨骨折的伤残等级评为十级；余伤情不足评残。2、本次鉴定认为其伤后120日应给予营养支持；伤后住院期间应予一人护理，出院后综合考虑一人护理60日为宜；其误工时限掌握在受伤至本次定残日之前一日（即2013年11月19日）应视为合理范围。

以上事实，由某某保险股份有限公司团体意外伤害保险单、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书等证据以及当事人庭审陈述予以证实。

本院认为，某某保险股份有限公司苏州中心支公司与苏州宇杰通信工程有限公司存在合法有效的团体人身意外伤害保险合同关系。原告高某某作为被保险人，在保险期间内发生保险事故，依法对被告享有保险金请求权。

关于本案诉请，被告对诉请第二、第三项没有异议，本案争议的焦点在于原告主张的诉请第一项“团体人身意外伤害保险金50000元”有无依据。被告抗辩的主要理由是：原告所受的是九级、十级伤残，不应赔偿伤害保险金。对此，本院认为，《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条规定：“对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。”况且，被告抗辩拒赔伤害保险金的依据是某某保险股份有限公司某某团体意外伤害保险条款，该条款属于被告的格式条款，而被告并无证据证明其签订保险合同时尽到了提示及说明义务。因此，对被告该抗辩主张，本院不予支持。对于原告诉请，应予支持。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条第五款、第十六条第七款、第十七条之规定，判决如下：

被告某某保险股份有限公司苏州中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告高某某意外伤害保险金50000元、住院补贴保险金9100元、意外伤害医疗保险金50000元。

如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2482元，由被告某某保险股份有限公司苏州中心支公司负担，该费用已由原告预交，本院不再退还，被告应于履行上述判决时一并支付原告。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用缴纳办法》的有关规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州工业园区支行，账号：10×××99。

审　判　长　　张志斌

人民陪审员　　周惠明

人民陪审员　　苏玉林

二〇一五年四月二十四日

书　记　员　　苏骊珠

保险纠纷