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上海市闵行区人民法院

民事判决书

（2016）沪0112民初14693号

原告：刘某某，户籍地浙江省龙游县社阳乡泽江村新泽一路***号。

法定代理人：叶某某，系原告妻子。

委托诉讼代理人：江皎，浙江迅行律师事务所律师。

被告：中国某某财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区常熟路***号。

负责人陈某某，总经理。

委托诉讼代理人：郑辉芳，上海市尚法律师事务所律师。

委托诉讼代理人：李秀华，上海市尚法律师事务所律师。

原告刘某某与被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年5月18日立案后，依法由代理审判员阎敏适用简易程序于2016年9月8日公开开庭进行了审理。原告刘某某的委托诉讼代理人江皎、被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人郑辉芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告刘某某向本院提出诉讼请求：1、判令被告履行保险合同，赔偿原告因意外伤害所发生的医疗费10,000元，意外伤害住院津贴9,000元，意外伤害残疾赔偿金100,000元，合计119,000元；2、.判令被告承担律师费9,520元；3、判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由：2013年6月10日，原告所在的龙游县社阳乡某某村村民委员会与被告签订村两委干部意外伤害团体保险附加医疗保险和住院津贴保险合同(以下简称保险合同)，保险金额为医疗费10,000元，意外伤害住院津贴9,000元，意外伤害残疾赔偿金100,000元，保险期限截至2014年6月9日。2014年4月6日，原告驾驶电动车在浙江省龙游县行驶时，受到车牌号为浙HC****的重型专项作业车(以下简称系争车)吊钩碰撞(以下简称系争事故)，伤情经鉴定包括：行开颅手术治疗遗留颅脑缺损所致***伤残；愈后遗留四肢瘫二肢以上肌力二级以下所致***伤残；遗留精神障碍即中度智力缺损所致***伤残。伤情经4家医院治疗，产生医疗费467,157.89元。系争事故经龙游县公安局交通警察大队认定，系争车驾驶员郑某某负全责，原告无责。2015年6月10日，经龙游县人民法院调解，原告的法定代理人与系争车驾驶员、车主以及系争车的保险人达成调解协议。2015年6月底，原告的法定代理人依据保险合同约定的意外伤害医疗保险、意外伤害住院收入保障保险和意外伤害保险向被告理赔被拒，故提起本案诉讼。被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司辩称，不同意原告诉请。原、被告之间的保险合同关系属实，对原告所述的系争事故的真实性，系争事故属于保险事故并发生于保险期间均无异议。同意赔偿住院津贴9,000元；不同意承担律师费和诉讼费；不同意赔偿医疗费，因为根据《浙江省龙游县人民法院民事调解书》(以下简称《民事调解书》)，医疗费已由系争车的保险人理赔，根据补偿原则，被告不应赔偿医疗费；不同意原告主张的残疾赔偿金额100,000元，根据保险合同约定，原告的伤残等级应当依据保监发[1999]237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称1999年标准)确定，但原告系依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(以下简称《道路伤残评定》)评定。

当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证：原告提交的证据及被告的质证意见如下：1、原告及其法定代理人的身份证、结婚证，证明当事人主体资格；2、保险单及缴费发票，证明保险合同系于2013年6月10日签订，原告系依据意外伤害医疗保险、意外伤害住院收入保障保险和意外伤害保险提出诉请；3、道路交通事故认定书、法院调解书、病历、出院记录医院收费票据和鉴定书，证明系争事故造成原告人身伤害的残疾程度，适用的鉴定标准系《道路伤残评定》；4、律师代理合同、律师费发票，证明因被告拒绝履行保险合同，造成原告律师费损失，保险合同并未约定律师费；5、《保险行业人身保险伤残评定标准》(以下简称2014年标准)，证明被告主张伤残理赔应依据的1999年标准已作废，系争事故应适用中国保险监督管理委员会(以下简称保监会)发布的2014年标准，故被告应当支付100%的残疾赔偿金。

被告对证据1的真实性均无异议，对原告及其法定代理人的婚姻关系无异议；对证据2真实性均无异议，原、被告的保险合同关系真实存在，系争事故属于保险事故且发生于保险期间；对证据3的真实性均无异议，对原告的医疗费金额不予认可，医疗费金额应当根据原告提供的《民事调解书》确定的425,000元确定，但原告应提供未从案外人获得医疗费赔偿的证据；对3份鉴定意见书的证明内容不予认可，因其鉴定标准与保险合同的约定不符；对证据4的真实性无异议，但不同意承担律师费；对证据5的真实性无异议，但保险合同签订在前，该规定发布在后，系争事故仍应适用保险合同约定的依据；被告提交的证据及原告的质证意见如下：

《平安团体意外伤害保险条款》，证明保险合同约定的内容，该条款包括原告提出诉请所依据的3个险种，原告应依据保险责任第五条第二款的约定进行鉴定，被告则根据该鉴定结论理赔。原告对该证据的真实性无异议，该保险条款的确包括原告提出诉请依据的3个险种，但原告并未于签订保险合同时收到该保险条款，而是原告的委托诉讼代理人于庭审前，在被告的网站查询得知；根据该条款，如保险事故发生，则被告应当理赔；被告主张因为系争车的保险人已向原告支付赔款，故被告不再理赔无依据；第五条第二款人身伤害残疾并未约定适用标准的年限，因此被告主张依据1999年标准来赔付，系选择对己方有利的标准，而且根据保险合同签订以及保险事故发生的时间，系争事故应按照2014年标准理赔。原告提供的《民事调解书》中载明系争车车主林某垫付的医疗费425,000元，并非原告因系争事故实际产生的医疗费。结合当事人的质证意见，对双方当事人提交的证据，本院认定如下：关于原告提供的证据1、2、3、4、5以及被告提供的证据均真实、合法并与本案具有关联，本院予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

原、被告签订保险合同，保险期间自2013年6月10日至2014年6月9日，合同约定原告向被告投保意外伤害医疗保险、意外伤害住院收入保障保险和意外伤害保险，责任名称分别为意外住院和门急诊、意外住院津贴和意外伤害身故和残疾，保险金额分别为10,000元、9,000元和100,000元。系争保险合同的平安团体意外伤害保险条款第五条载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，保险人应当按照《人身保险参加程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以意外伤害保险金金额给付残疾保险金；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。”2013年6月4日保监会发布的保监发[2013]46号《<关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项>的通知》载明，1999年标准于2013年6月4日废止。2014年1年17日保监会发布2014年标准载明，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％；四肢瘫即二肢以上肌力小于等于2级为***伤残，颅脑损伤导致中度智力缺损为***伤残，颅骨缺损大于等于6c㎡为***伤残。2014年4月6日，系争事故发生。2014年4月7日被告接到报险。其后，原告就系争事故所致人身伤害接受治疗，并于2014年11月至12月先后进行3次鉴定，其中2014年12月9日衢恒司鉴所[2014]临鉴字第2184号《衢州天恒司法鉴定所法医临床鉴定意见书》(以下简称2184号《鉴定意见书》)载明：依照《道路伤残评定》标准进行伤残鉴定；原告愈后遗留四肢瘫，二肢以上肌力小于等于2级，评定为***伤残；遗留精神障碍，中度智力缺损，评定为***伤残；开颅手术遗留颅骨缺损，评定为***伤残。2015年6月10日，(2015)衢龙巡民初字第130号《民事调解书》载明，系争车保险人中国某某保险股份有限公司衢州中心支公司在交强险和商业三者险范围内赔偿原告道路交通事故损失610,000元；系争车车主林某、驾驶员郑某某赔偿原告道路交通事故损失815,000元。2016年6月6日，被告就原告因系争事故所受人身损害，向本院提出重新鉴定的申请后，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行重新鉴定。2016年7月28日，该鉴定中心以本案不具备鉴定条件为由，决定不予受理。2016年9月8日本案庭审中，被告主张已向原告交付系争保险合同的保险条款，但截至2016年9月30日仍未能向本院提交相应证据。本院认为，原、被告之间的人身保险合同关系合法有效，对双方均有约束力。

本案的争议焦点是：一是被告是否应当根依据意外伤害医疗保险支付原告医疗费10,000元；二是被告是否应当依据意外伤害保险支付原告意外伤害残疾赔偿金100,000元；关于被告是否应当依据医疗保险，支付原告医疗费10,000元。本院认为，本案原、被告之间存在人身保险合同关系。原告从案外人即系争车车主和驾驶员所获款项815,000元，系依据双方的侵权法律关系所得；从案外人某某保险公司所获款项610,000元，系依据其与系争车车主和驾驶员之间的交强险和商业三者险保险合同关系所得。根据法律规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此，就系争事故所致原告的人身损害，法律并不以补偿损失为赔偿限额。故对被告关于原告应提供未从案外人获得医疗费赔偿的证据的主张，本院不予采信；关于医疗费的赔偿金额，原告主张应当根据实际产生的医疗费467,157.89元确认，被告主张应当根据原告提供的《民事调解书》载明的425,000元确认，本院认为，原告依据保险合同主张的医疗保险的保险金额为10,000元，均未超出原、被告各自主张的原告因系争事故所致的医疗费金额。因此，对原告要求被告依据医疗保险支付医疗费10,000元的主张，有事实和法律依据，本院予以支持。关于被告是否应当依据意外伤害保险，支付原告意外伤害残疾赔偿金100,000元。被告主张已经向原告交付保险合同的保险条款，但未能就该事实提供证据，故对被告主张的该事实，本院不予采信。即使被告确实向原告交付了该保险条款，但根据保险合同约定，保险期间的开始日期为2013年6月10日，而根据保监发[2013]46号的通知，1999年标准已于2013年6月4日废止，故对被告关于原告的伤残等级应当适用1999年标准的主张，本院不予采纳；对原告关于应依据2184号《鉴定意见书》适用的《道路伤残评定》评定的伤残等级，以及2014年标准确定的伤残程度对应的保险金给付比例，由被告支付意外伤害残疾赔偿金100,000元的主张，于法不悖，本院予以准许。根据2014年标准，并结合原告经评定的伤残等级，以及保险合同约定的被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。因此，对原告要求被告支付100,000元的意外伤害残疾赔偿金的主张，本院予以支持。关于原告要求被告依据平安附加意外伤害住院收入保障保险支付9,000元的主张，被告同意承担该项理赔款，本院予以准许。关于原告要求被告支付原告律师费9,520元的主张，本院认为，就本案诉讼，原告所支付的律师费并非系争事故所致损失，且保险合同亦未对律师费的承担作出约定，故对原告要求被告支付律师费9,520元的诉请，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第四十六条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘某某理赔款119,000元；

二、驳回原告刘某某其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,435.20元，由被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司负担1,328.89元，原告刘某某负担106.31元(于本判决生效后十日内直接支付原告刘某某)。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。

代理审判员　阎　敏

二〇一六年十月十三日

书　记　员　俞丽虹

人身保险合同纠纷