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福建省武夷山市人民法院

民事判决书

（2014）武民初字第1475号

原告卢某轩，男，住武夷山市。

法定代理人卢某平（系原告父亲），男，住武夷山市。

委托代理人金波，福建夷顺律师事务所律师。

被告某某保险股份有限公司武夷山市支公司，住所地武夷山市。

负责人杨某某，经理。

委托代理人王道旭，男，系被告职员，住福州市。

委托代理人蔡家伟，男，系被告职员，住南平市延平区。

原告卢某轩诉被告某某保险股份有限公司武夷山市支公司（以下简称”中国人保武夷山支公司”）保险合同纠纷一案，本院于2014年8月19日立案受理后，依法由审判员孟宪福适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人金波，被告的委托代理人王道旭、蔡家伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告卢某轩诉称：2013年8月底原告的法定代理人卢某平与被告中国人保武夷山支公司为原告达成一份学生平安意外伤害保险合同，保险期限为2013年9月1日至2014年8月31日。2014年4月22日原告生病，在福州市儿童医院入院治疗，于2014年5月5日出院。2014年7月2日原告向被告申请理赔，并给予被告需要的理赔资料，2014年7月中旬原告收到被告拒绝给付通知书，不予理赔。为此原告诉至法院，并提供了保险单、儿童体检卡、病例、医疗费发票、通知书、出生证，作为上述事实的证据，诉请：1、判令被告履行合同，赔偿原告12727.6元；2、由被告承担本案诉讼费用。

被告中国人保武夷山支公司辩称：1、原告卢某轩与被告双方签订的保险合同约定，”因合同生效日之前被保险人已患有未治愈的疾病、症状（包括外伤）导致的住院费用，被告不承担给付保险金的责任”；2、在本案中，导致原告卢某轩此次保险事故的疾病、症状发生在合同生效日2013年9月1日之前。在此情况下，原告无权要求被告给付疾病住院医疗保险金；3、原告的诉讼请求存在与保险合同约定不相符的项目。为此，被告提供人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险条款目录、致家长一封信、住院病案首页、电子鼻咽喉镜检查报告、彩色病理诊断报告单、住院费用汇总清单，作为上述事实的证据，并请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

经审理查明：原告卢某轩与被告中国人保武夷山支公司于2013年9月18日签订学生平安意外伤害保险合同，原告依约交纳了保费。2013年4月22日，原告因睡眠呼吸暂停综合征入住福州儿童医院治疗13天，共花费医疗费15909.52元；后向被告请求理赔，被告于2014年7月间向原告寄送”拒绝给付通知书”，拒绝理赔，以致形成诉讼。

本院认为，原告卢某轩与被告中国人保武夷山支公司双方达成的人寿保险合同依约成立，合法有效，双方当事人均应依合同履行。现原告在投保后因疾病住院治疗产生费用，要求被告理赔；被告以原告患有合同生效前患有的未治愈疾病，不承担给付保险金的责任为由，拒绝理赔。被告依据的原告入院记录和病历，并不能完全证实原告投保前即患有疾病，疾病证明书亦无法证实原告患有被告免责条款中的疾病；同时，被告向原告提供保险服务中存在瑕疵，即未提供人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险条款目录、致家长一封信的文件，导致原告并未充分理解，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条”对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”、《中华人民共和国保险法》第十七条对免责条款”未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告辩解意见本院不予采纳。另被告辩解应在各地城镇医保范围内赔付，其未提供经医保部门认证的证据，抗辩证据不足，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：

被告某某保险股份有限公司武夷山市支公司应于本判决生效之日起三日内支付原告卢某轩人民币12727.6元。

如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案诉讼费118元，减半收取59元，由被告某某保险股份有限公司武夷山市支公司负担。某某保险股份有限公司武夷山市支公司应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。

本判决为终审判决。

审判员　孟宪福

二〇一四年九月二十三日

书记员　李　升

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