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辽宁省葫芦岛市中级人民法院

民事判决书

（2015）葫民终字第00292号

上诉人（原审被告）：某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司。

负责人：石某某

委托代理人：秦某某

委托代理人：周某某

被上诉人（原审原告）：陈某某

委托代理人：卢岩

委托代理人：陈仲江

被上诉人（原审被告）：刘学辉

被上诉人（原审被告）：葫芦岛市某某房地产开发有限公司。

法定代表人：赵某某

委托代理人：刘某某

被上诉人（原审被告）：葫芦岛市某某建筑有限公司。法定代表人：谭某某

某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司与被上诉人陈某某、刘学辉、葫芦岛市某某建筑有限公司、葫芦岛市某某房地产开发有限公司因健康权纠纷一案，不服葫芦岛市连山区人民法院（2014）连沙民初字第00138号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司的委托代理人秦某某、周某某，被上诉人陈某某的委托代理人卢岩、陈仲江，葫芦岛市某某房地产开发有限公司的委托代理人刘某某到庭参加诉讼。被上诉人葫芦岛市某某建筑有限公司经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明：葫芦岛市某某房地产开发有限公司将其开发的“上东盛景41#、43#、44#楼”承包给葫芦岛市某某建筑有限公司进行施工，该工程实际施工人为刘学辉，以葫芦岛市某某建筑有限公司名义组织施工。2012年5月22日，葫芦岛市某某建筑有限公司与某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司签订了某某上东盛景二期41#、43#楼27377.8平方米建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，意外伤害每人保额180000.00元，意外医疗险20000.00元，保险期限为2012年5月23日至2013年12月30日，同时约定：免赔额100.00元，赔付比例80%。2013年5月8日上午，陈某某与工友在抬板子的过程中，不慎从25层跌落到24层，而后被120接诊车接入连山区人民医院，诊断为：第11、12胸椎及第1、3要椎体骨折，右侧多发肋骨骨折，住院48日，支付出诊车费260.00元，支付医疗费29585.00元，此费用中刘学辉支付15000.00元。2013年10月18日，葫芦岛市公安局司法鉴定中心出具鉴定意见认为陈某某胸部损伤右侧第7-11肋骨骨折，其伤残程度为十级。葫芦岛市中级人民法院委托葫芦岛滨城法医司法鉴定所对陈某某的伤情进行鉴定，鉴定意见为：1、陈某某多发肋骨骨折，其身体致残程度为十级；2、陈某某脊柱骨折，其身体致残程度为九级。陈某某系在市区临时租房居住、以打工为业的农民工。陈某某住院期间，刘学辉雇佣他人陪护17天，其余时间由其侄子陈仲江陪护，其无固定职业。

原审法院认为：陈某某在为刘学辉提供劳务的过程中受伤，刘学辉及其挂靠的单位即葫芦岛市某某建筑有限公司应当承担连带赔偿责任。但因该工程投保了施工人员团体意外险和医疗险，故应当按照保险合同的约定由保险公司先行赔付，不足部分由其他方承担，本案中，葫芦岛市某某房地产开发有限公司对承包单位和实际施工人未尽到安全监管责任，亦有过错，亦应承担连带赔偿责任。陈某某的具体损失事项：1、医疗费29585.00元，出诊车费260.00元，该院予以确认；2、误工费，陈某某主张每天100.00元，低于建筑业标准，计算到定残日前一天，为12900.00元（129天X100元/天）；3、护理费，可参考服务业标准，为2972.28（95.88元/天X31天，其余17天已经扣除）；4、鉴定费650.00元，该院予以确认；4、住院伙食补助费2400.00元（48天x50元/天），该院予以确认；5、伤残赔偿金，取农村与城镇的平均值为75810.00（18050.50元X20年X21%）；6、交通费，该院酌定为200.00元；7、精神损害抚慰金，根据本案的实际情况，确定为4000.00元。综上，陈某某的各项损失为128777.28元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条之规定，判决：

一、某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司于本判决生效后十日内赔偿陈某某经济损失89305.82元（其中医疗费15800.00元、误工费10320.00元、护理费2377.82元、伤残赔偿金60648.00元、交通费160.00元）。二、刘学辉于本判决生效后十日内赔偿陈某某经济损失39471.46元，已经给付15000.00元，予以冲减，尚应赔付24471.46元。三、葫芦岛市某某建筑有限公司、葫芦岛市某某房地产开发有限公司对上述款项承担连带赔偿责任。

某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司不服，向本院提起上诉称:本案事故被保险人葫芦岛市某某建筑有限公司未报案，也未提供安监部门的事故证明，我公司不能确认陈某某的受伤与安全事故有因果关系，因此依保险合同条款约定，我公司无法予以赔偿;受害人的伤情不符合保险条款约定的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中所列赔偿项目，不构成此表所规定的伤残等级，故对原审按照职工工伤标准作出的伤残等级计算出的伤残赔偿金不予认可;依据建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款约定，我司对施工人员意外伤害保险只赔付伤残赔偿金这一项目，原审法院判决的护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神抚慰金都不在人身险保险合同理赔范围之内，不应将保险合同约定范围之外的责任都判处由我公司承担。综上，请求二审法院依法改判。

被上诉人陈某某辩称：我发生安全事故的事实清楚，证据充分，无需再提供安监部门证明;某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司对伤残鉴定结论没有提出异议，也未提出重新鉴定，故伤残鉴定结论适用的伤残等级评定标准是合法有效的;某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司认为意外伤害险只赔偿伤残赔偿金这一项，原审中未提交任何证据予以证明，团体人身意外伤害保险条款中也只约定了残疾赔偿金一项怎么给付问题，而没有约定不给付其他的赔偿项目。综上，请求二审法院驳回上诉。

被上诉人葫芦岛市某某房地产开发有限公司辩称：建议维持一审判决。

本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致。

上述事实，有双方当事人陈述、住院病案、鉴定结论、一、二审庭审笔录等载卷佐证并经庭审质证，可以确认。

本院认为:葫芦岛市某某建筑有限公司在上诉人某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司为其施工工程投保有建筑施工人员团体人身意外伤害险及附加医疗费用保险，受害人陈某某作为建筑施工工人，在保险期间内发生意外事故，依法有获取保险利益的权利。关于上诉人某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司称被保险人葫芦岛市某某建筑有限公司未提交建筑安全监督管理部门出具的事故证明书，给付保险金的条件不成就，应驳回对其公司诉请的上诉请求，本院认为，陈某某在工地施工中摔下受伤的事实存在，上诉人某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司在原审及本次庭审对本次保险事故发生真实性均未提出异议，虽保险公司提供的特别约定条款将受益人申领保险金的证明材料仅限定为建筑安全监督管理部门出具的意外事故证明书，但该约定限制了权利人通过其他方式证明事故发生后申领保险金的请求权，明显违背公平和诚实信用原则，该特别约定无效，故对其上诉请求不予支持。关于本案建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款虽然约定“意外伤害残疾保险金的给付条件是：被保险人所受伤害必须符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的残疾程度”，但人身伤害的情况存在多样性，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅为七个等级三十四项，并未涵盖受害人可能受到的各种伤残，而且本案保险条款系上诉人单方制作的格式条款，根据《保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”及《合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”，上诉人作为提供格式条款一方，无证据证明其对上述加重对方责任的条款尽到了说明告知义务，故格式条款中约定的伤残适用标准对被上诉人不产生效力。现受害人在施工期间因意外伤害事故导致九级伤残一处及十级伤残一处，且事发于保险期间内，上诉人某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司作为保险人依法应当在保险限额内承担保险金的给付责任。另，上诉人刘学辉未到庭参加诉讼，按其自动撤诉处理，对其上诉请求及事实理由，本院不予审理。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决结果适当，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1946元，由某某财产保险股份有限公司葫芦岛中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　赵红梅

代理审判员　　张信骋

代理审判员　　王嘉莉

二〇一五年四月二十八日

书　记　员　　王　宁

纠纷  判决书