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贵州省毕节市七星关区人民法院

民事判决书

（2016）黔0502民初502号

原告陈某华，男，19**年**月**日出生，汉族，贵州省毕节市人。

原告陈某江，男，19**年**月**日出生，汉族，贵州省毕节市人。

二原告委托代理人顾圣国，贵州中创联律师事务所毕节分所律师，特别授权。

被告某某财产保险股份有限公司毕节中心支公司，住所地毕节市某某区贵毕路官邸正三层**号、**号，组织机构代码798***04-3。

负责人陈某，系该支公司总经理。

委托代理人聂某某，系该公司工作人员，一般代理。

原告陈某华、陈某江诉被告某某财产保险股份有限公司毕节中心支公司（以下简称某某财险毕节支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告陈某江及二原告委托代理人顾圣国、被告某某财险毕节支公司委托代理人聂某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

二原告诉称，2014年1月14日17时00分许，原告陈某江驾贵Ｆ×××××3号小型轿车在碧海大道上，撞倒骑电瓶车的靳某继一家，造成其一家三口靳某继、张某菊、靳某杰受伤。交警部门出具道路交通事故认定书认定原告陈某江承担全责。之后原告将伤者送到毕节市某某医院治疗，共向三个伤者垫交医疗费22万元。原告陈某华在被告处为肇事车辆买有交强险、商业三者险50万元，保险公司应在保险限额内承担赔偿责任。现伤者已经得到相应赔偿。原告陈某江多次找被告保险公司协商解决原告垫交的医疗费，被告总以各种理由拒付，只好向人民法院起诉维权，请求判令被告赔偿原告垫交医疗费210044.67元，并由被告承担诉讼费、鉴定费。

为支持其主张，二原告提交了如下证据：第1组、身份证复印件，拟证明原告自然人身份及诉讼主体适格。第2组、保单复印件，拟证明原、被告存在保险合同关系，被告承保的保额为交强险122000元、商业三者险500000元。第3组、交通事故认定书，拟证明原告陈某江驾车发生交通事故，造成靳某继、张某菊、靳某杰受伤。第4组、医疗发票及用药清单，拟证明原告陈某江为治疗伤者靳某继、张某菊垫付了医疗费275202.02元，在保额范围内，保险公司应全额赔付。被告某某财险毕节支公司质证称对第1、第2、第3组证据没有异议，对第4组证据的真实性无异议，但是对其关联性有异议，对提供的费用清单已经明确的医保类别，其中非医保用药符合保险合同的约定，对该部分费用公司不应承担。

被告某某财险毕节支公司口头辩称，现在我公司已经垫付了69820元，二原告垫付的为201722.42元，依据原告陈某华与保险公司投保的机动车保险条款约定，商业三者险责任保险条款第十七条保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目、标准和本保险合同的约定，依据国务院卫生主管部门制定的交通事故临床治疗指南和国家医疗保险的标准，在保单中核定人生伤亡的赔偿金额。

为支持其主张，被告某某财险毕节支公司提交了如下证据：第1组、组织机构代码证、营业执照、法定代表人身份证明书、拟证明公司的信息及法定代表人身份情况。原告质证称对此无异议。第2组、机动车保险条款，拟证明投保时双方约定医疗费用按照医保的范围赔付。原告方质证称对真实性无异议，但是与本案无关联性，该证据第17条只是约定按照医保标准，没有明确适用的具体标准，达不到被告的举证目的。第3组、垫付支付信息浏览及陈某江垫付申请，拟证明被告已经垫付69820元，但原告方认为只得到垫付59820元后所相差的10000元垫付款的支付情况。原告对此质证称保险公司确实垫付了69820元。第4组、保单及录音，拟证明公司已经将保险条款中的免责项对投保人陈某华进行了明确告知。原告质证称对保单的真实性没有异议，但是保单上陈某华的签名不是其本人签名，录音上显示的该录音是陈某华2015—2016年电话购买保险时的录音，事故发生的保险是2013—2014年保险，因此该录音与本案没有关联性。

综合原、被告双方当事人的陈述及举证、质证意见，双方当事人争执的焦点是：对原告方诉请的垫付的医疗费用中属于被告辩称的非医保用药费用应否予以扣减。

经审查，原告陈某华、陈某江提交的第1、2、3组证据，被告无异议，其与第4组证据相互佐证，能证明陈某江所驾驶投保人为陈某华贵Ｆ×××××3号车辆在发生交通事故后原告方为治疗伤者垫付医疗费的情况，被告对第4组证据的真实性无异议只是对第4组证据关联性有异议，关于第4组证据的金额认定会在后面加以说明，对上述原告所举证据本院予以采信。对被告所举第第1、3组证据，因原告方无异议，本院予以采信。对被告所举第4组证据中录音资料，因其不能证明本案中发生交通事故车辆的投保人在该保险期内投保的情况，故本院不予采信。对被告提交的第2组证据保单及第4组证据中的投保单申请书，原告方质证对其真实性无异议，本院认为其客观存在，至于其能否达到证明目的，是另一层面的法律问题，对符合法律规定的部分本院予以采信。

经审理查明，2013年6月13日，原告陈某华为登记在自己名下贵Ｆ×××××3号比亚迪牌小型轿车向被告某某财险毕节支公司投保了保单号为121***943的交强险和保单号为121***098的商业险，其中交强险责任限额合计为122000元，其所投商业险中商业第三者责任保险赔偿限额为500000元，此外还投了商业第三者责任保险的不计免赔率等，陈某华当天共向被告支付保险费用5520元。2014年1月14日17时00分许，原告陈某江驾贵Ｆ×××××3号轿车由某某区某某街往毕节市某某镇方向行驶，当行驶到毕节市某某大道某某路段时，陈某江左超车未谨慎驾驶与靳某继驾驶的无牌电动三轮车发生追尾事故，造成靳某继、张某菊、靳某杰受伤及两车不同程度受损的交通事故。毕节市公安局七星关分局交通警察大队于2014年2月28日出具第2014***114号《交通事故认定书》，认定陈某江负此次事故的全部责任。事故发生后原告将伤者送到毕节市某某医院治疗，共向三个伤者垫交医疗费275202.02元（含被告垫交的69820元，原告实际垫交205382.02元）。伤者靳某继、张某菊、靳某杰出院后通过诉讼，共由被告在保险责任限额内支付各项赔偿费用172300元。现因伤者已经得到相应赔偿，原告陈某江多次找被告保险公司协商解决原告垫交的医疗费未果，遂向本院提起诉讼，最先请求判令被告赔偿原告垫交医疗费210044.67元，诉讼中将此数额变更确定为205382.02元，并请求判令被告承担本案诉讼费用和鉴定费。

本院认为，原告陈某华向被告投保交强险、商业险等机动车辆保险，被告向原告收取了保险费并依约向原告出具保险单，原、被告之间的保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。由于订立保险合同时，被告某某财险毕节支公司向投保人原告陈某华提供投保单是事先拟定好的格式条款，根据我国《保险法》第十七条的规定，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任或限制投保人权利的条款，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条明确规定”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中被告提出核减赔付金额的依据是被告提供的某某《机动车保险条款》第十七条，要求”按国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”的格式条款。被告虽称已经告知了原告方，但其不能举证说明提供的保单已经通过电话、书面、或者以其他形式明确告知了投保人，且其提供在卷的该条款首先是未举证说明已经送达或者告知原告，其次该条款也未如其他免责条款以黑体字或者其他醒目标志足以提醒投保人，故被告对反驳原告主张应承担不能举证的不利后果。保险合同中该条款内容对投保人依法不发生效力，但并不影响其他条款的相应效力，双方仍应依据保险合同中其他约定享有相应的权利并应承担相应的义务。保险事故发生后，被告依照相关法律法规和合同约定向本次事故中的三位受伤者赔付了172300元，与原告诉请205382.02元的保险理赔款在原告陈某华所投保的保险责任限额内，应予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十六条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条、中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：

限被告某某财产保险股份有限公司毕节中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告陈某华、陈某江支付因陈某华投保贵Ｆ×××××3号比亚迪牌小型轿车本次发生的保险事故理赔款人民币205382.02元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币4450.00元，因适用简易程序减半收取人民币2225.00元，由被告某某财产保险股份有限公司毕节中心支公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。

逾期不提起上诉，则本判决发生法律效力。

审判长　朱江

二〇一六年三月十八日

书记员　顾林

保险纠纷