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山东省日照市东港区人民法院

民事判决书

（2015）东商初字第568号

原告：张某合，城镇居民。

委托代理人：付晓，山东东方太阳律师事务所律师。

被告：某某人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地，日照市烟台路xxx号。

诉讼代表人：贾某芳，经理。

委托代理人：王某刚，该公司职工。

委托代理人：孟雷，山东弘圣律师事务所律师。

原告张某合与被告某某人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称”某某人寿保险”至判决主文前）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张某合的委托代理人付晓，被告某某人寿保险的委托代理人王某刚、孟雷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告张某合诉称：2011年1月6日，原告张某合在被告某某人寿保险处投保”某某卓越人生终身寿险”（万能型）保险，根据保险合同约定被保险人在保险期内确诊罹患××的，被告需支付被保险人重大××保险金5万元。2014年8月23日，原告所患××被日照市人民医院诊断为尿毒症，原告遂向被告申请保险理赔，要求被告支付保险金，但被告拒绝履行合同义务，请求判令被告支付原告保险金5万元，诉讼费用由被告承担。

被告某某人寿保险辩称：被保险人张某合在投保时故意隐瞒已患××事实，不履行如实告知义务，并向被告虚假陈述询问事项，被告有权解除保险合同，不承担赔偿或支付保险金责任；原告申请理赔的××，不属于保险合同约定在保险期间内新发生应理赔的保险事故，属于带病投保，被告不承担赔偿或支付保险金责任，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。

经审理查明：2011年1月5日，原告张某合向被告申请投保人身保险，并在投保单、投保提示书、产品说明书上签字；后被告出具保险合同，合同载明保险单号码340××××9838（补发），被保险人张某合，主险为某某卓越人生终身寿险（万能型），合同成立日期为2011年1月5日，生效日为2011年1月6日。保险金额为8万元，附加险某某附加卓越人生提前给付重大××保险，保险金额为5万元，保险期间为终身。

合同约定在附加险合同有效期内，保险公司承担如下保险责任：被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患××（无论一种或多种），保险公司按照收到重大××保险金申请书之日本附加合同的保险金额向被保险人给付重大××保险金，本附加险合同终止。主合同项下的保险金额按给付的重大××保险金等额减少，如果主合同的保险金额减少至0，保险公司仅支付主合同的保单账户价值，主合同终止。另外合同约定保险公司责任免除的几种情形。合同签订当日，原告缴纳首期保险费4070元，被告出具保险业寿险专用发票。

2014年8月23日，原告张某合到日照市东港区人民医院就诊，主要诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症期，其他诊断为慢性肾炎、肾性贫血等，住院治疗。

对以上事实，原告提交了保险合同、日照市人民医院的住院病历，证明原告被确诊患有××，被告应按保险合同约定理赔。

经庭审质证，被告对原告提交的保险合同及病例的真实性均无异议，保险合同所附个人寿险投保单已对投保人、被保险人身体××状况××，特别是××告知书7.f泌尿及生殖系统××，其中就包括肾炎、肾病综合症、肾功能衰竭作出询问，原告均否认已患××，第L项声明书及授权书，原告已认可声明，本投保单中所填写的各项内容均属实，若有隐瞒或告知不实，被告有权解除合同，对于合同解除前发生的任何事故不承担任何责任。重大××保险条款7.2如原告不履行如实告知义务，被告有权解除合同，并不退还保费，不承担保险责任，同时该保险条款也约定了被告只承担在保险期间新发生的××具有理赔义务。病例记载原告已患××史，原告的既往病史与本次申请理赔的××具有直接关联性，同时证明原告申请理赔的××并不是新发生在保险期间，而是在投保前早已患，属于带病投保，不属于保险合同约定应理赔的保险事故。

针对被告的质证意见，原告认为尿毒症确系在投保期间发生的，并非被告所称的带病投保，关于被告所称的未履行告知义务，因保险人提供的是格式条款，保险人对投保人情况询问时仅已有无打钩的形式，但这种询问方式无法保证所谓的告知是否是在保险人充分告知投保人并充分了解情况下进行的，且这种询问方式也无法保证投保人是在明了合同义务前提下进行的答复，换言之，在保险公司所提供的格式条款中，告知栏目上是否是投保人的真实性意思表示无法确定，因此被告以原告未履行告知义务拒不执行合同约定，无合同和法律依据。

被告为证实原告带病投保，还提交了原告2009年5月在日照市中医院住院病历一份，原告2014年8月、9月在日照市人民医院住院病历各一份，被告称2009年病历记载原告所患慢性肾炎、慢性肾功能衰竭，出院时并未治愈，仅仅只是好转。原告对于被告所称的中医院病历中记载原告被诊断为慢性肾功能衰竭与病例的记载不符，2009年病例并没有记载原告所患病情为慢性肾功能衰竭，只是诊断为慢性肾炎，2014年病例记载的病情是在保险期间内所患××，被告提交的病例均为复印件，无法确认其真实性，原告也未被诊断为尿毒症，且慢性肾炎并不必然发展为尿毒症，该病例中也记载原告在出院时情况已好转，病例不能证明原告系带病投保。

被告为证实履行了询问义务，提交了对保险代理人的询问笔录，原告对真实性无异议，但对证明的内容有异议，认为不能证实被告已详细询问原告的身体状况，并对保险合同中限制免除其义务条款进行了明示，因此不能支持被告拒不理赔的主张。

被告在庭审中还提交了与原告的录音整理材料，证明原告对保险内容足以了解。原告认为该材料属于书面的整理材料，无法证明其真实性，其在询问过程中也并未明确免除责任的条款内容是什么，无法让原告作出明确的有针对性的回答，也无法证明其已履行了明示义务。

被告提交的对保险代理人的询问笔录中记载投保等内容系保险代理人书写，但投保人签名均系原告本人书写，原告对于签名的事实无异议。

上述事实，有当事人陈述、保险合同、发票、投保单、提示书、病例等证据在案为凭，足以认定。

本院认为：原告于2011年1月在被告处投保某某卓越人生终身寿险及重大××附加险，并交纳保险费，被告对此无异议，双方之间保险合同关系成立且合法有效。保险合同中记载保险合同成立日期为2011年1月5日，生效日期为2011年1月6日，投保单及提示书载明的时间均为2011年1月5日，保险合同文本形成于投保单之后，被告庭审中提交的保险代理人的询问笔录中代理人陈述投保单由代理人填写，只是投保人签名处的姓名由投保人本人书写，也就是说××询问栏中列明的所有告知事项的回答”是”与”否”均系代理人进行划勾，其是否逐一向投保人询问，是否是投保人的真实意思表示，被告并没有有效证据证实，同时声明书中的手写体部分亦非投保人书写，被告是否向原告送达责任免除条款，就相应是否进行了提示和说明义务，也无法证实，即使保险合同文本中载有相关条款，其亦不能证实在投保时，被告履行了相应的提示或明确说明义务，并对不如实告知的后果向投保人作出说明，故对被告关于原告违反如实告知义务并以此为由拒不支付保险金的主张，本院不予支持。对被告关于原告带病投保而不承担赔偿或给付保险金的主张，亦不予支持。同时，关于原告是否存在带病投保的问题，无论原告对被告提交的病例是否有异议，投保单中询问事项中F栏只是载明肾炎及肾小球××等，并非2009年病例中记载的慢性肾炎，被告并无证据证实原告在投保前所患××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），即使2009年之病例属实，原告患有慢性肾炎，但也不等同于××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），也不能证实2011年投保时仍患有慢性肾炎，更不能当然认为慢性肾炎一定会发展为慢性肾功能衰竭尿毒症期，二者之间并非必然的因果关系，故对被告关于原告投保时已患××情及二者存在直接关联性，原告属于带病投保的主张不予支持。被告提交的其他证据均无法证实被告对责任免除条款或减轻减少其赔偿责任的条款在投保时对投保人履行了提示及明确说明义务，使投保人对相关条款的概念、内容及其法律后果已经明了，违背了投保人投保时的初衷，不符合及时分散社会风险的保险功能。原告张某合作为涉案保险合同附加险条款所约定的被保险人及受益人，在保险期间内，经医院诊断患××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），原告以此保险事故向被告申请理赔，符合保险合同之约定，对原告请求被告支付保险金5万元的诉讼请求，本院予以支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第八条之规定，判决如下：

被告某某人寿保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效后五日内给付原告张某合重大××保险金5万元。

如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1050元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。

审　判　长　　孙　伟

审　判　员　　常金峰

人民陪审员　　张　瑜

二〇一五年十二月八日

书　记　员　　秦　娟

人寿保险合同纠纷