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甲方（公司）：
法定代表人：
乙方（员工）：
身份证号码：
员工工号:
根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议：
一、乙方于_______年_______月_______日入职甲方，甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。现乙方因不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于_______年_______月_______日提前解除劳动合同关系。
二、甲方与乙方结清以下款项：
1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资_______元。
2、甲方发给乙方相当于_______个月工资的经济补偿金人民币_______元。
3、甲方向乙方额外支付相当于_______个月工资代通知金人民币_______元。
4、甲方向乙方支付相当于_______个月工资的医疗补助费人民币_______元。
上述1、2、3、4项共计人民币_______元，乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资帐户中。
风险提示：
经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。
劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。
三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。
四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定，甲方将提供协助。
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